국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[시행 2017.6.29.]

[법률신문 리걸헤럴드] legalherald.co.kr

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

[시행 2017.6.29.] [보건복지부령 제506호, 2017.6.29., 일부개정]

【제정·개정이유】

  • [일부개정]
    ◇ 개정이유 및 주요내용
    최근 3년간 생산실적ㆍ수입실적이 없고 유효기한ㆍ사용기한이 도과된 약제 또는 「약사법」에 따라 의약품 품목허가 및 품목신고에 대한 행정처분을 받은 경우 해당 품목허가 및 품목신고의 대상이 되는 약제에 대해서는 보건복지부장관이 직권으로 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 결정할 수 있도록 하고, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 해당하는 임상연구ㆍ임상시험에 참여하는 환자에 대해서는 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여를 실시할 수 있는 근거를 마련하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.
    <보건복지부 제공>

【제정·개정문】

  • ⊙보건복지부령 제506호
    국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
    2017년 6월 29일
    보건복지부장관 (인)

    국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령

    국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

    제8조제3항 전단 중 “규칙 별표 6 제1호사목에 따른 이송처치료 및 같은 호 아목1)에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목을”을 “규칙 별표 6 제1호다목에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 제1호사목에 따른 이송처치료를”로 한다.

    제13조제4항에 제8호의2, 제12호 및 제12호의2를 각각 다음과 같이 신설한다.
    8의2. 최근 3년간 생산실적 또는 수입실적이 없는 약제로서 그 유효기한 또는 사용기한이 도과된 경우
    12. 「약사법」 제31조 또는 제41조에 따라 의약품의 품목허가 또는 품목신고를 받은 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행정처분(「약사법」 제76조에 따른 행정처분을 말한다)을 받은 경우
    12의2. 「약사법」 제31조 또는 제41조에 따라 의약품의 품목허가 또는 품목신고를 받은 자가 스스로 그 허가증 또는 신고증을 반납한 경우

    별표 1 제1호에 자목을 다음과 같이 신설하고, 같은 표 제2호가목 중 “한하여야 하며 연구(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적으로 하여서는 아니된다”를 “한하여야 한다”로 하며, 같은 표 제8호라목 중 “특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치도지사”를 “시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)”으로 한다.
    자. 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적으로 이루어지는 의료행위 등에는 실시해서는 아니된다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는 임상연구 또는 임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여는 그렇지 않다.

    별지 제6호서식의 시행령 별표 2 제4호의 요양급여란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 항목별 설명란 제1호 다음 외의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 하며, 같은 호 다음의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여: 보건복지부장관이 고시(요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1)한”을 “「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시한”으로 하고, 같은 항목별 설명란 제3호 중 “시행령 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 하며, 같은 항목별 설명란에 제4호를 다음과 같이 신설한다.

  • img30256445
    4. “질병군 포괄수가”란 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제2호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제3항에 따라 보건복지부장관이 고시한 질병군 입원진료에 대하여 해당 입원진료와 관련되는 여러 의료행위를 하나의 행위로 정하여 요양급여비용을 결정한 것을 말합니다. 다만, 해당 질병군의 입원진료와 관련되는 의료행위라도 비급여대상이나 이송처치료 등 포괄수가에서 제외되는 항목은 위 표의 기본항목 및 선택항목란에 합산하여 표기됩니다.

    별지 제7호서식의 시행령 별표 2 제4호의 요양급여란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 항목별 설명란 제1호 다음 외의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 하며, 같은 호 다음의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여: 보건복지부장관이 고시(요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1)한”을 “「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시한”으로 하고, 같은 항목별 설명란 제3호 중 “시행령 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 하며, 같은 항목별 설명란에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
    [국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여]
    4. “질병군 포괄수가”란 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제2호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제3항에 따라 보건복지부장관이 고시한 질병군 입원진료에 대하여 해당 입원진료와 관련되는 여러 의료행위를 하나의 행위로 정하여 요양급여비용을 결정한 것을 말합니다. 다만, 해당 질병군의 입원진료와 관련되는 의료행위라도 비급여대상이나 이송처치료 등 포괄수가에서 제외되는 항목은 위 표의 기본항목 및 선택항목란에 합산하여 표기됩니다.

    별지 제8호서식의 시행령 별표 2 제4호의 요양급여란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 항목별 설명란 제1호 다음 외의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 하며, 같은 호 다음의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여: 보건복지부장관이 고시(요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1)한”을 “「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시한”으로 하고, 같은 항목별 설명란 제3호 중 “시행령 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 한다.

  • img30256446

    별지 제9호서식의 시행령 별표 2 제4호의 요양급여란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 항목별 설명란 제1호 다음 외의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 하며, 같은 호 다음의 부분 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 요양급여: 보건복지부장관이 고시(요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1)한”을 “「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시한”으로 하고, 같은 항목별 설명란 제3호 중 “시행령 별표 2 제4호에 따른 요양급여(선별급여)”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여”로 한다.
    [국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여]

    별지 제10호서식의 시행령 별표 2 제4호의 요양급여란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 항목별 설명란 제1호 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 일부 본인부담 항목(선별급여)에는 ´요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1´에서”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여에는 보건복지부장관이”로 한다.

  • img30256447

    별지 제11호서식의 시행령 별표 2 제4호의 요양급여란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 항목별 설명란 제1호 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 일부 본인부담 항목(선별급여)에는 ´요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1´에서”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여에는 보건복지부장관이”로 한다.

  • img30260325

    별지 제12호서식의 시행령 별표 2 제4호의 요양급여란을 다음과 같이 하고, 같은 서식의 항목별 설명란 제1호 중 “「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따른 일부 본인부담 항목(선별급여)에는 ´요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 별표 1´에서”를 “「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여에는 보건복지부장관이”로 한다.

  • img30256449

    별지 제14호서식 앞쪽의 처리기간란을 다음과 같이 한다.

  • img30256450

    별지 제16호서식 앞쪽의 처리기간란을 다음과 같이 하고, 같은 서식 뒤쪽의 작성방법란 제4호 중 “150일”을 “100일”로 한다.

  • img30256451

    별지 제16호의2서식 앞쪽의 처리기간란을 다음과 같이 한다.

  • img30256452

    부칙
    제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
    제2조(약제의 요양급여 대상 여부 등의 직권조정에 관한 적용례) ① 제13조제4항제8호의2의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 생산실적 또는 수입실적이 없는 약제에 대하여도 적용한다.
    ② 제13조제4항제12호의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 「약사법」 제76조에 따라 행정처분을 받았거나 행정처분 절차가 진행 중인 경우에도 적용한다.
    ③ 제13조제4항제12호의2의 개정규정은 이 규칙 시행 당시 의약품의 품목허가서 또는 품목신고서를 자진하여 반납한 경우에도 적용한다.
    제3조(서식 개정에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 별지 제6호서식부터 별지 제12호서식까지는 2017년 10월 31일까지 개정서식과 함께 사용할 수 있다.

Author: LH.H